Vitaminer og mineraler
Vitamin A (retinol)
Vitamin A spiller en rolle i immunforsvaret og anses som spesielt viktig ved allerede eksisterende infeksjoner. Vitamin A er viktig for fibroblast funksjonen og collagen strukturene og er også derfor viktig for sårtilheling. Den styrker elastisiteten i huden og en mener derfor at vitamin A tilskudd kan være viktig blant annet for pasienter som behandles over lang tid med kortison preparater. En vet at kortison svekker huden og at vitamin A tilskudd i noen grad kan motvirke disse bivirkningene.
Hvor mye vitamin A trenger en pasient med kroniske sår?
WHO anbefaler et daglig inntak av 900 ug per dag for voksne menn og 700 ug for voksne kvinner. Matvarer rike på vitamin A er lever, fiskeolje (tran), melk, egg, mørke grønne og oransje grønnsaker som gulrøtter, spinat, broccoli og squash.
Vitamin A er fettløselig og blir ikke skilt ut fra nyrene i store mengder. Derfor kan pasientene overdoseres med vitamin A. Dette er spesielt kritisk hos gravide da forhøyet vitamin A gir fosterskader. Animalske kilder for vitamin A (retinol) er cirka 6 ganger mer potent enn fra grønnsaker (carotener). Også pasienter med proteinmangel, nyresvikt eller leversvikt kan få hypervitaminose A og vitamin A toksisitet ved langvarig vitaminbehandling.
Som næringstilskudd finnes vitamin A i Norge i hovedsak i tran og i multivitamin tabletter. En anbefaler at en holder seg til doseringene angitt i disse produktene og at en ikke overstiger dette. Ved store skader gir man unntaksvis større doser. Noen anbefaler for eksempel intravenøs administrasjon av 10.000-15.000 IU av vitamin A over ca en uke hos alvorlig skadde pasienter. Behandlingen med så store doser er forbeholdt behandlingen av spesialister på sykehus nivå.
Det varierer dessverre hvordan vitamin A innholdet i tilskuddet er angitt på pakningen og det er en forskjell om det gjelder retinoid vitamin A eller caretenoid vitamin A. Noen angir mengden i internasjonale enheter (IE) andre i mikrogram (ug). En må derfor se nøye på innholdslisten til de forskjellige preparatene.
Som kosttilskudd finnes det ikke bare Vitamin A preparater alene. Vitamin A finnes i tran produkter eller multivitamin produkter.
OBS! mange pasienter blander sammen forskjellige mulitvitamin produkter uten at de er klar over at de faktisk kan overdosere seg med de fettløselige vitaminene. Det er derfor viktig at en ser nøye over mengden vitaminer preparatene inneholder. Om en for eksempel tar tran bør en ikke bruke multivitamin produkter som også inneholder vitamin A, D og E.
Ved graviditet skal det totale vitamin A inntaket ikke stige over 8000 IE/dag pga risiko for fosterskader. Dette inkluderer det en får i kosten, i praksis vil det si at en kan ta tran i tillegg til kost, men ikke andre tilskudd.
Ved parenteral ernæring (intravenøs ernæring) finnes multivitamintilskudd som kan gis intravenøst. Noen alternativer av vitamin A tilskudd finnes i listen nedenfor.
Møllers tran
5 ml inneholder 250 ug vitamin A som er cirka 1/3 av den daglige anbefalte dosen for voksne. OBS! En kan imidlertid ikke ta tre ganger så mye tran som anbefalt. Det blir da overdosering av vitamin D som også finnes i tran. 5 ml tran inneholder nemlig 10 ug vitamin D og 10 mg vitamin E som ikke skal overstiges som daglig mengde.
Hos de fleste pasienter med kroniske sår som spiser normalt vil det holde med tran som tilskudd av vitamin A.
Baxter Cernevit
PULVER TIL INFUSJONS-/INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning:
Multivitamin preparat som også inneholder vitamin A (retinol)
Hvert hetteglass inneh.: Retinolpalmitat (vitamin A1) tilsv. retinol 3500 IE, kolekalsiferol 220 IE (vitaminD1), α-tokoferol 11 (vitamin E),2 IE tilsv. dl-α-tokoferol 10,2 mg, askorbinsyre 125 mg (vitamin C), tiamin (B1-vitamin) 3,51 mg tilsv. kokarboksylasetetrahydrat 5,8 mg, riboflavin (B2-vitamin) 4,14 mg tilsv. riboflavinnatriumfosfatdihydrat 5,67 mg, pyridoksin (vitamin B6) 4,53 mg tilsv. pyridoksinhydroklorid 5,5 mg, cyanokobalamin (vitamin B12) 0,006 mg, folsyre 0,414 mg, pantotensyre (vitamin B5)17,25 mg tilsv. dekspantenol 16,15 mg, biotin 0,069 mg, nikotinamid (vitamin B3) 46 mg, glysin, glykokolsyre, soyalecitin, natriumhydroksid, saltsyre.
Baxter Vitalipid Adult
1 ml inneh.: Retinol. palmit. aeqv. retinol. 99 µg (vit. A 330 IE), phytomenadion. 15 µg (vit. K1) ergocalciferol. 0,5 µg (vit. D2 20 IE), dl-α-tocopherol. 0,91 mg (vit. E 1 IE), soiae ol. purif. 100 mg, lecithin. purif. e vitello ovi 12 mg, glycerol. anhydr. 22 mg, natr. hydroxid. q.s., aqua ad iniect. ad 1 ml. Osmolalitet: Ca. 300 mosmol/kg vann. pH ca. 8. Dette brukes som tilskudd i parenterale injeksjonsvæsker når pasienten får total parenteral ernæring.
Vitamin C
Vitamin C er et avgjørende vitamin i sårtilheling. Sjømenn som ikke hadde tilgang til frukt og grønnsaker i lengre perioder utviklet sjørbuk med åpne sår som ikke tilhelet før inntaket av vitamin C var sikret igjen. Den gangen visste man selvsagt ingenting om vitamin C men en forstod etter hvert at det var en sammenheng mellom kost og utvikling av denne sykdommen.
Vitamin C spiller en rolle i kollagen syntesen. Den spiller også en rolle i hvordan cellene reagerer på stress. Ved vitamin C mangel kan en av og til se at gamle sår residiverer på grunn av degenerasjon av vevet rundt cellene.
Hvor mye Vitamin C trenger pasienten?
WHO anbefaler et daglig inntak av 90 mg vitamin C for voksne menn og 75 mg for voksne kvinner. Hvis man spiser en vanlig balansert diett med frukt og grønnsaker dekker en lett det daglige behovet av vitamin C. Ved undersøkelse av eldre pasienter finner en derimot ofte lave vitamin C verdier i blodet. Dette gjelder spesielt røykere. Også ved langtidsopphold på institusjon som sykehus eller sykehjem måles det ofte lave vitamin C verdier hos eldre.
Vitamin C er vannløselig og blir skilt ut gjennom nyrene. Hos de fleste pasienter er det derfor lite fare for bivirkninger om en gir vitamin C tilskudd. Hos pasienter med alvorlig nyresvikt eller kjent nyresten skal en være mer forsiktig.
Når det gjelder anbefalinger for vitamin C tilskudd, varierer anbefalingene litt avhengig av forfatter og hva slags sårpasienter en omtaler. Dickerson anbefaler 500-1000 mg daglig hos sårpasienter generelt. Leverson et al. anbefaler 1000-2000 mg vitamin C hos brannskadde pasienter og mener at dosering hos pasienter med omfattende brannskader bør ligge nærmere 2000 mg daglig!
I våre anbefalinger støtter vi oss igjen på Jacobs protokoll som er basert på pasienter med trykksår men som selvsagt kan overføres til pasienter med andre typer sår. Tommelfinger regelen er: "Alle" pasienter med kroniske sår bør få minst 250 mg tilskudd med vitamin C, pasienter med større sår bør få høyere doser.
Tabell 1 Anbefalinger for vitamin C tilskudd for pasienter med trykksår (Jacobs 1999).
Nedenfor er en liste av de mest vanlige vitamin C produktene i Norge. Det finnes flere andre tilbydere av vitamin C som selges både i vanlige matbutikker, helsekostbutikker og apotek.
Nycoplus C-vitamin
Tyggetabletter 250 mg
Colett C Max
Tyggetabletter 200 mg
Sunkost Ester C
Tyggetabletter 500 mg og 1000 mg
Biopharma C Vitamin
Tyggetabletter 750 mg
Nycoplus C-vitamin
Brusetabletter 1000 mg
Vitamin C pulver
doseres individuelt
Vitamin K
Vitamin K brukes i leveren for å lage koagulasjons faktorene II, VII, IX og X. Ved vitamin K mangel kan en noen ganger se økt blødning og hematomer. Man mener også at vitamin K mangel gir økt fare for infeksjon i såret.
Naturlige bakterier i tarmen danner vitamin K2, men ikke i tilstrekkelige mengder. Gode matkilder for vitamin K1 er grønnsaker.
Pasienter som er underernært eller har store væsketap fra tarmen, fistler eller sår vil ofte ha behov for vitamin K tilskudd.
Om pasienten bruker blodfortynnende medisin av typen warfarin (Marevan) kan vitamin K som finnes i multivitamin preparater redusere virkningen av den blodfortynnende medisinen. Pasienten må eventuelt øke doseringen av Marevan noe eller bruke et preparat som ikke inneholder vitamin K.
Det finnes vitamin K tabletter, men oftest blir det tatt som tilskudd i multivitamintabletter.
Nycoplus Multi
Vitamin A 250 µg, vitamin D3 7,5 µg, vitamin E 10 mg, vitamin K 120 µg, vitamin C 75 mg, Tiamin (vitamin B1) 1,5 mg, riboflavin (vitamin B2) 1,7 mg, Niacin 20 mg, vitamin B6 1,6 mg, Folsyre 200 µg, vitamin B12 2 µg, Biotin 30 µg, Pantotensyre 5 mg, Magnesium 100 mg, Jern 15 mg, Sink 12 mg, Kobber 900 µg, Mangan 2,3 mg, Selen 50 µg, Krom 35µg, Molybden 45 µg, Jod 150µg
Nycoplus K Vitamin
1 tablett inneholder 75 µ vitamin K2 (menaquinone-7)
B-vitaminer
B-vitaminer er viktige for enzymene og er avgjørende for protein, karbohydrat og fett metabolismen. Dermed er de også avgjørende for sårtilheling. Spesielt pyridoksin, pantotensyre og folsyre er viktige for dannelsen av antistoff og funksjonen til de hvite blodlegemene.
Vitamin B2 (riboflavin) er spesielt viktig for funksjonen av enzymer som tar del i energiomsetningen i kroppen. Vitamin B2 finnes i de fleste matvarer, mest i melk og ost, og en trenger jevnlig tilførsel av vitaminet siden det ikke lagres i kroppen.
Vitamin B12 finnes i flere former under samlenavnet kobalaminer. Vitamin B12 er nødvendig for at kroppen skal produsere røde blodlegemer, viktig for dannelse av arvestoff og for nervesystemets funksjon. Det finnes kun i animalske matvarer, men ikke i grønnsaker, og derfor kan mangel oppstå hos vegetarianere.
Vitamin B6 (pyridoksin) er nødvendig for energiomsetningen i kroppen og for nervesystemet. Det finnes i de fleste matvarer, mest i kjøtt, fugl, fisk, potet og kornvarer.
Pasienter med manifest underernæring og de med store væsketap fra tarm, fistler og sår med stor sekresjon vil ofte ha nytte av et vitamin B supplement. B vitaminene er vannløselige og dermed er de trygge å gi (i motsetning til de fettløselige vitaminer som kan akkumulerer seg i kroppen).
Nycoplus B-total
Inneholder 5 typer B Vitamin
Hver tablett inneholder: Virkestoff: Tiaminnitrat (vit. B1) 1,5 mg, riboflavin (vit. B2) 2 mg, nikotinamid (niacin) 10 mg, pyridoksinhydroklorid (vit. B6) 2 mg, kalsiumpantotenat (pantotensyre) 3 mg
Vitamin D
Vitamin D er en sterk antioksidant og spiller en rolle i sårtilhelingen. Naturlige kilder av vitamin D er sollys, fete fiskesorter, melk og fruktsafter som har tilsatt vitamin D.
Det er noe diskusjon i fagmiljøet om hvorvidt pasienter med sår trenger vitamin D tilskudd. Vi anbefaler at pasienter med sår får tran daglig for å dekke basalbehovet for vitamin D.
Sink
Sink finnes i mange enzymer og er avgjørende i proliferasjon av mange typer celler. Sinkmangel hemmer sårtilheling ved å hemme epitalisering og kollagen syntese.
Hvem trenger sink tilskudd og hva er doseringen?
WHO anbefaler en daglig mengde sink a 11 mg for voksne menn og 8 mg for voksne kvinner. Matvarer som inneholder mye sink er skjell (spesielt østers) lever, kjøtt og melk.
Sink blir ofte tapt via tarmen, det vil si ved diaré eller om en stomi eller fistel produserer mye væske. Pasienten vil da tappes for sink. Også pasienter med større brannskader eller andre sår kan miste sink via sårsekretet.
For flere år siden anbefalte en sink tilskudd til alle pasienter med sår. I dag har en revidert denne anbefalingen fordi sink, jern og kobber kan konkurrere i noen av prosessene i kroppen. Om pasienten behandles med en jern dose som ligger nær 30 mg daglig bør en også supplere med 15 mg sink og 2 mg kobber!
Hos pasienter hvor det er påvist manifest underernæring eller ved store væsketap (diaré, store sår med mye sekresjon) vil sink supplement ofte være aktuelt.
Sink tilskudd finnes som sink sulfat eller såkalt elementær sink. Vanlig peroralt tilskudd er 220 mg sink sulfat eller 50 mg elementær sink. Hvis en tar sink tilskudd over flere måneder kan det føre til kobber mangel. Dette kan da føre til redusert sårtilheling fordi kobber også er viktig for tilheling av sår. Vi anbefaler at en følger Jacobs ernærings protokoll også her som anbefaler 25-50 mg elementært sink daglig i 3 mnd ved kroniske sår.
Solvezink brusetabelett
Apoteket Elementær Sink 15 mg
Biolife Elementær Sink 15 mg
Nycoplus Elementær Sink 25 mg
Naturens Apotek Elementær Sink 25 mg
Great Earth Super Zinc 25 mg (Elemntær Sink)
Jern
Jern er som kjent viktig for produksjonen av røde blodlegemer. Mangel på jern fører til anemi som gir nedsatt oksygen nivå i såret og kan føre til nedsatt inflammasjons reaksjon i såret. Jernmangel ansees derfor for å føre til økt risiko for sårinfeksjoner. Jern spiller også en rolle i kollagen syntesen.
Den viktigste kilden til jern er grovt brød og grove kornprodukt.
Tidligere trodde en at de fleste sårpasienter hadde nytte av jern selv ved normal hemoglobin. I dag er det enighet om at dette ikke skal være en standard anbefaling lenger. Forskning viser at jern tilskudd kan forlenge inflammasjon i kroniske sår og kan dermed virke mot sin hensikt. Pasienter som har jernmangel anemi har derimot nytte av jerntilskudd.
Det finnes tre jern forbindelser som brukes i tilskudds preparater, jern-sulfat, jern-glukamat og jern-furamat. Jern-sulfat inneholder dobbelt så mye jern som de andre typene og dette fører til noe forvirring. Det er derfor viktig at en ser på mengden elementært jern som er angitt på produktet. Doseringene i våre anbefalinger er basert på elementært jern.
Vær klar over at pasienten kan ha jernmangel selv om det ikke foreligger anemi. Først når jernlagrene i kroppen nesten er tomme vil man se en nedgang av hemoglobin.
Om det foreligger jernmangel anemi anbefaler man en daglig dosering av 150-200 mg elementært jern. Flere av kosttilskuddspreparatene er for lavt dosert for behandling av manifest jernmangel.
Mange pasienter har gastrointestinale bivirkninger av jerntabletter, oftest er dette i form av magesmerter 1-2 timer etter inntak av tablettene. Noen av preparatene har mindre magebesvær enn andre.
OBS! jern, sink og kobber konkurrerer i noen av prosessene i kroppen. Om pasienten behandles med en jern dose som ligger nær 30 mg daglig bør man også supplere med 15 mg sink og 2 mg kobber!
Gevita Jern 14 mg
Pharbio Hemofer 18,4 mg
Nycoplus Jern 27 mg
Nycoplus Neo-Fer 9 mg/ml
Weifa Ferromax 65 mg ferrosulfat
Niferex 100 mg (Jernsulfat)
Nycoplus Ferro Retard 100 mg (Jernsulfat)
Floradix Jernekstrat
Døgndosen på 20ml gir et jernstilskudd på 15mg
Kobber
Kopper er et viktig mineral for et enzym som forenklet sagt limer sammen kollagen strukturene. Kobbermangel fører til endret kollagen syntese og dermed forsinket sårtilheling.
Kobber finnes i de fleste matvarer, men mest i innmat (lever), skalldyr, fisk, grønne grønnsaker, fullkornsprodukt, nøtter, tørkede belgfrukter, kakaopulver og mørk sjokolade.
Det er forholdsvis sjeldent med kobbermangel fordi den finnes i så mange matvarer. Men ved langvarig underernæring kan det bli aktuelt med kobbertilskudd. OBS! jern, sink og kobber konkurrerer i noen av prosessene i kroppen. Om pasienten behandles med en jern dose som ligger nær 30 mg daglig bør en også supplere med 15 mg Sink og 2 mg kobber!
Om en ikke tror at pasienten får nok kobber i seg via matvarer kan det bli aktuelt med tilskudd. Det finnes ikke tilskudd som kun inneholder kobber alene. Kobber finnes kun som en del av multivitamin produkter.
Nycoplus Multi
Vitamin A 250 µg, vitamin D3 10 µg, vitamin E 10 mg, vitamin K 120 µg, vitamin C 75 mg, Tiamin (vitamin B1) 1,4 mg, riboflavin (vitamin B2) 1,6 mg, Niacin 19 mg, vitamin B6 1,5 mg, Folsyre 200 µg, vitamin B12 2 µg, Biotin 30 µg, Pantotensyre 5 mg, Magnesium 100 mg, Jern 15 mg, Sink 12 mg, Kobber 900 µg*, Mangan 2,3 mg, Selen 60 µg, Krom 35 µg, Molybden 45 µg, Jod 150 µg.
*=0,9mg kobber
Nycoplus Multi UTEN Vitamin A,D,K
Vitamin E 10 mg a-TE Vitamin B1 1,5 mg Vitamin B2 1,7 mg Niacin 20 mg NE Vitamin B6 1,6 mg Folat 200 µg Vitamin B12 2 µg Pantotensyre 5 mg Vitamin C 75 mg Biotin 30 µg Jern 15 mg Sink 12 mg Jod 150 µg Kobber 0,9 mg Mangan 2,3 mg Krom 35 µg Selen 50 µg Molybden 45 µg Magnesium 100 mg
Mangan
Mangan spiller også en rolle i syntesen av kollagen og proteoglykaner. Manganmangel fører derfor også til forsinket sårtilheling.
Gode kilder er brød, nøtter og grønne grønnsaker.
Mangan som næringstilskudd finnes kun i multivitamin preparater. Se også preparatene angitt under kobber for anbefalte produkter.
Væsketilførsel
Sårene tilheler raskere når væskebalansen er optimalisert. Å gi tilstrekkelig væske er viktig for elektrolytt balansen og for å sikre nok volum i blodet og dermed sirkulasjonen og oksygeneringen av vevet. Samtidig er det selvsagt viktig å forhindre overhydrering, det kan føre til ødem i vevet som igjen gir nedsatt næringstilførsel og nedsatt oksygenering av huden.
Hvor mye væske trenger pasienten?
Som en tommelfingeregel sier man at kroppen trenger 1 ml væske/kcal energi som forbrennes, med et minimum væskebehov av 1500 ml/døgn. I helsedirektoratet sin nasjonale faglige retningslinje for forebygging og behandling av underernæring anbefales det 30 ml/kg i væskeinntak. Vi må også ta hensyn til hjertestatus, nyrefunksjon, væske tap ved for eksempel diaré og sår som har stor sekresjon. Noen venøse leggsår og også trykksår kan gir flere hundre milliliter sekret per døgn. Pasienter som ligger på dynamiske luftmadrasser har økt fordampning og det anbefales at man øker væskeinntak med 10-15 ml /kg kroppsvekt over den daglige anbefaling.
Når det gjelder væskebalanse av sårpasienter brukes ofte trykksårpasientene som referanse siden disse pasientene har sår med relativt stor overflate og som regel mye sekresjon. Jacobs har utviklet en protokoll som vi synes er ganske praktisk i den kliniske hverdagen
Tabell 3 Anbefalinger for væskebehov for pasienter med trykksår (Jacobs,1999). Tabellen kan selvsagt også anvendes på andre typer sår, for eksempel venøse sår som siver mye. Om man har en pasient med trykksår grad 3 som veier 70 kg blir det estimerte væskebehovet 2100-2800 ml/døgn! Om pasienten ligger på en dynamisk luftmadrass kan væskebehovet være enda høyere. Husk at en må ta hensyn til evtuell nyresvikt eller hjertesvikt og justerer ned væskemengden i de tilfellene.
TIPS! Ved sår som siver mye er det ofte behov for daglig bandasjeskift, spesielt i starten av behandlingen. Husk at en kan veie bandasjen som fjernes for å få et estimat over hvor mye væske såret har gitt fra seg. Samme metode benyttes til vurdering av urinproduksjon hos nyfødte hvor bleien veies.
