Sårjournal
Figur 1 Eksempel på en sårjournal
Det finnes mange forslag til maler på sårjournaler. Det er vanskelig å lage en mal som tilfredsstiller alle behov. Om en for eksempel jobber på en sårpoliklinikk som kun behandler diabetiske fotsår har en andre behov enn de som kanskje bare jobber med venøse sår. Hvis en jobber i primærhelsetjenesten vil en kanskje ha behov for en enklere versjon enn når en jobber i spesialisthelsetjenesten.
Det finnes etter hvert mange elektroniske pasientjournaler (EPJ) i Norge. Sykehusene bruker forskjellige systemer, fastleger og primærhelsetjenesten har andre systemer. Selv om den elektroniske kommunikasjon i dag går greit via Helsenett hadde det likevel vært ønskelig med en felles plattform. Det vil nok komme innen de neste 10 årene. I ventetiden må en improvisere litt.
De fleste pasientjournaler tillater brukeren å opprette egne maler. Det er nok den enkleste måten en kan lage en sårjournal på sin egen arbeidsplass. Det hadde vært enda enklere om programmets administrator kan legge malen i programmet tilgjengelig for alle brukere. Det siste krever litt mer byråkrati. Det tok for eksempel ett år å lage en egen sårjournal i DIPS EPJ i vår region.
Det beste er sannsynligvis at en blir enige om en sårjournal mal og søker om å få det fast integrert i den elektroniske pasientjournalen på sitt arbeidssted. I avvente av at dette blir godkjent kan en bruke maler som en må skrive inn selv.
De som er tilknyttet telemedisinsk sårbehandling via pleienet.dk (dansk telemedisin) har tilgang til en omfattende sårjournal der.
Vi mener at de fleste sårjournaler er for uoversiktlige når det gjelder hva som er blitt prøvd tidligere av behandlinger, hva som er blitt gjort av utredninger (for eksempel radiologiske undersøkelser), hva som er tatt av bakterieprøver og hva som er blitt gitt av antibiotika. Det er ofte ikke synlig om pasienten er henvist til ortopediingeniør eller om det er søkt om refusjon av bandasjene etter §5-22.
Vi foreslår en mal hvor en del av anamnesen, undersøkelser osv. følger pasienten ved hver eneste konsultasjon slik at det er lett å få et komplett overblikk uten å måtte bla i journalen. En elektronisk journal for en sårpasient kan i løpet av et år bestå av mange dokumenter og vi opplever det som uoversiktlig og tidkrevende å bla seg gjennom disse.
Følgende er bare et forslag for en mal og selvfølgelig vil mange ha andre ønsker om hva sårjournalen skal inneholde og hvordan den er formattert. Ved første blikk ser det kanskje ikke like oversiktlig ut som et skjema med bokser hvor en bare kan krysse av. Men når en først har fylt ut det viktigste i pasientens sårjournal er det lite som må skrives ved fremtidige konsultasjoner. De feltene som er merket i gul farge er de eneste som må fylles ut av sårbehandleren ved neste kontroll så sant det ikke tilkommer vesentlige forandringer hos pasienten! Så enkelt kan det være!
Legg merke at vi har samlet alle undersøkelser (monofilament, ankel-arm indeks, røntgen undersøkelser osv) i samme avsnitt for å gjøre det enda lettere å få en rask oversikt over hva som er blitt gjort tidligere.
Mal på sårjournal: et eksempel
Navn: Kari Nordmann ID: 23.02.38 46500
Adresse, Telefonnummer: Neshaugen 45, 5603 Furuholmen. Tel:
Sårdiagnose: Trykksår venstre stortå, nevropatisk diabetisk fotsår
Tidligere sykdommer relevant for såret:
Hypotyreose, hypertensjon i 15 år, greit regulert, diabetes mellitus II, tablett regulert, har hatt sår på samme fot (venstre tå) for 5 år siden.
Sårets varighet før første behandling her: 6 uker?
Første kontakt for det aktuelle sår her: 10.02.2017
Hva er prøvd av behandling hittil?
Hydrofiber gel. Polyurethan skumbandasje skiftet hver 3 dag i 6 uker. Iodosorb brukt i en uke før henvisning til oss. Ikke hatt avlastning!
Relevante blodprøver/ Baktus prøver:
17.02.2017: CRP 36, SR 22, LPK 9,8
10.02.2017: Baktus prøve tatt hos fastlegen, viste Staf aureus følsom for dicloxacillin. Ikke startet opp med antibiotika enda.
Andre undersøkelser:
10.02.2017 Rtg venstre forfot negativ
10.02.2017 Ankel Arm Indeks: 0,6
10.02.2017 Monofilament test: Positiv for sensorisk nevropati
13.02.2017 MR venstre fot ikke tegn til osteomyelitt
19.02.2017 Gjort angiografi Haugesund Sykehus, svaret foreligger ikke enda
Ortopediske Hjelpemidler:
Hatt samme fotseng siden 2014! Henvist til fornyet fotseng 16.02.2017
Ernæringsstatus: Ok, trenger ikke næringstilskudd
§5-22 Bandasjerefusjon: Ikke aktuelt da såret skiftes av hjemmesykepleier
Fotodokumentasjon:
Aktuell undersøkelse:
Pasientens smerter i det daglige:
Moderate smerter om natten, bruker Paracetamol ved leggetid med ok effekt.
Pasientens smerter under sårskift:
Svært lite, ikke hatt behov for lokalbedøvelse.
Sårets areal: 2 cm2 Sårets dybde: 1 cm? Kontakt med ben? Nei
Sårets beskrivelse: Ingen lukt. Tykk hard callus rundt sårkantene som fjernes med ringcurette. Såret er cirka 1 cm underminert under sårkantene. Ikke tegn til eksponert ben. Såret er nå under kontroll men likevel et alvorlig sår som krever meget god avlastning for å gro.
Videre sårprosedyre:
Hver 3 dag:
Fjern den gamle bandasjen
Om ullfilten som ligger rundt tåen som avlastning er blitt fuktig må den byttes og festes på nytt med Hapla tape
Bruk en liten tupfer til å fjerne rester av den gamle hydrogelen
Bruk en ny tupfer fuktet med litt saltvann til å vaske lett over såret
Tørk med tørr tupfer
Pensle barrierefilm rundt sårkanten
Sett inn cirka 1 ml Hydrogel og legg på skumbandasje (OBS ikke legg inn for mye hydrogel ellers vil filten som ligger rundt tåen blir helt våt)
Medikamenter:
Albyl E 75mg x 1
Atacand 10mg x 1
Metformin 500mg x 2
Paracet 1g x 1 vesp
Videre oppfølging: Hjemmesykepleier skifter såret hver 3. dag fremover. Henvist til karkirurgisk vurdering. Neste kontroll på sårpoliklinikk om 14 dager. Ved tegn til forverring av såret ber vi om snarlig tilbakemelding.
Andre maler for sårjournal
NIFS (Norsk interessefaggruppe for sårbehandling) har en grei mal på sine nettsider for de som liker å jobbe med arbeidsskjemaer hvor en kan krysse av. Klikk på NIFS sin logo nedenfor for å komme til deres nettside. NIFS har en mal for generell sårjournal og en mal for diabetes sårjournal
En annen mal er vedlagt i pdf format her. Den er utarbeidet av Målfrid Christoffersen, konsulent for pasientsikkerhet i Helse Fonna. Klikk på pdf filen nedenfor for å åpne den.