FAQ diabetiske fotsår
Spørsmål: Må ALLE pasienter med diabetiske fotsår henvises til en spesialistpoliklinikk?
Svar: I utgangspunktet er svaret JA. Unntaket er pasienter som er i dårlig allmenntilstand av andre grunner eller sykehjemspasienter med redusert levetid (der hvor en anser det som uetisk at pasienten skal utsettes for en lang reise til nærmeste sårpoliklinikk).
Spørsmål: Betyr de at en fastlege eller hjemmesykepleier aldri kan behandle et diabetisk fotsår?
Svar: NEI. Primærhelsetjenesten skal som før involveres aktivt i behandling av diabetiske fotsår. Men den primære vurderingen og utredningen skal foregå i spesialisthelsetjenesten. Pasientene med diabetiske fotsår skal sendes raskt til nærmeste sårpoliklinikk hvor pasienten skal få tilbud om jevnlig oppfølging. Sårstell mellom disse kontrollene skal foretas av primærhelsetjenesten.
Spørsmål: I helsedirektoratets retningslinjer står det at diabetiske fotsår skal henvises til et multidisiplinært fotteam. Ved vårt lokalsykehus har vi kun en vanlig poliklinikk som også behandler sår. Er dette godt nok?
Svar: Det hadde vært ønskelig at alle helseforetak i Norge hadde etablert slike tverrfaglige diabetes fotteam. Dessverre er det ikke slik i Norge i dag. Helsedirektoratet anbefaler foretakene at de skal danne slike fotteam men så lenge det ikke er obligatorisk vil det ta mange år før det er etablert. Fortsatt er det slik i Norge at det er enorme forskjeller hva slags sårbehandlingstilbud en har lokalt. Noen steder kan en vanlig sårpoliklinikk ha såpass god kompetanse at de kan gi et tilnærmet likeverdig tilbud som et tverrfaglig fotteam.
Spørsmål: Jeg er fotterapeut og har tatt fordypning innen diabetes fot på Høgskolen i Drammen. Om jeg kommer over en pasient med diabetisk fotsår, må jeg også henvise pasienten videre eller kan jeg behandle vedkommende selv?
Svar: Etter helsedirektoratets retningslinjer skal du henvise pasienten videre til en sårpoliklinikk/tverrfaglig fotteam, selv om du føler deg kompetetent nok selv. Mange sårpoliklinikker vil akseptere en henvisning som kommer direkte fra en fotterapeut, noen få sårpoliklinikker er kanskje "gammeldagse" og krever en formell henvisning via fastlegen. Kanskje det mest diplomatiske i slike tilfeller er at du tar en telefon til pasientens fastlege og informerer om at du ønsker å henvise pasienten til sårpoliklinikken. Om pasienten synes det er ok å betale behandlingene hos deg kan du tilby i henvisningen at du kan foreta skiftene (mellom kontrollene på sårpoliklinikken) hos deg. Husk å nevne samtidig at du har fordypning innen diabetes fot.
Spørsmål: Jeg er fotterapeut (jeg har ikke fordypning innen diabetes fot enda) men har over 15 års erfaring med diabetiske fotsår. På vårt lokalsykehus finnes det ingen lege med spesiell interesse for sårbehandling og jeg føler at mine pasienter ikke får optimal behandling der. Jeg mener selv at jeg kan gi mine sårpasienter et bedre tilbud enn de får ved nærmeste sykehus. Neste sykehus med en sårpoliklinikk er 30 mil unna. Hvordan skal jeg forholde meg?
Svar: Du er ikke i en helt uvanlig situasjon i distrikts Norge. Det er mange helsearbeidere som kommer opp i dette dilemmaet. Det mest diplomatiske er kanskje å sette seg sammen med sykehus avdelingen på ditt nærmeste sykehus for å lage en strategi. Mange ville ha kvidd seg for å sette i gang en slik prosess og kanskje du burde alliere deg med andre fotterapeuter i ditt nærområde, evtl med noen hjemmesykepleiere som også brenner for sårbehandling. Om du/dere er heldige vil dere få gehør på sykehuset og kanskje en kan sette igang en prosess for å etablere en sårpoliklinikk. Kanskje de vil ansette en fotterapeut i 20% stilling (DEG) for å hjelpe til med å bygge opp en sårpoliklinikk?
Spørsmål: Jeg er hjemmesykepleier og har gjentatte ganger hatt pasienter med nyoppstått diabetiske fotsår som jeg ville at fastlegen skulle henvise til nærmeste sårpoliklinikk. Men jeg fikk ikke gehør hos fastlegen.
Svar: Fortsatt finnes det en del fastleger som ikke er klar over helsedirektoratets retningslinjer om at pasienter med diabetiske fotsår skal henvises til en spesialistpoliklinikk. I et slikt tilfelle er du som helsepersonell forpliktet til å gjøre det som er riktig for pasienten. I dette tilfelle innebærer det at du må gjøre fastlegen oppmerksom på helsedirektoratets retningslinjer (www.helsedirektoratet.no). Om fastlegen nekter å henvise pasienten videre kan du ikke bare lukke øyene og håpe at alt skal ordne seg. I dette tilfelle bør du selv eller din overordnede ringe til vakthavende kirurg eller ortoped på nærmeste sykehus og forklare problemstillingen. Samtidig må du skrive avvik på fastlegen for å ikke ha fulgt helsedirektoratets anbefalinger. Det er forståelig at mange ville kvidd seg til å gå til et slikt "drastisk" skritt men du gjør det for pasienten.
Spørsmål: Jeg har en pasient som ikke klarer å stelle neglene sine selv og de er tørre og deformerte og jeg (hjemmesykepleier) har problemer med å stelle de. Jeg rådet pasienten til å oppsøke en fotterapeut men hun ønsker ikke det fordi det er så dyrt.
Svar: Dette er et kjent problem. Dessverre er det slik at behandling hos fotterapeut ikke dekkes av HELFO. Wounds AS mener at det er absurd at pasienter med diabetes og fotproblemer ikke skal få refundert noe av behandlingen hos en fotterapeut men slik er det dessverre i Norge. Realiteten er imidlertid at de fleste i Norge har råd til noen behandlinger hos en fotterapeut hvert år. Ofte koster en behandling hos en fotterapeut under 400.- kroner. Som helsearbeidere må vi prøve å forklare pasienten at det er en veldig god investering i føttene. For noen pasienter kan det være et tiltak å bare finne en fotterapeut .Vi anbefaler derfor at man sender en henvisning til en fotterapeut (henvisning kan komme fra hjemmesykepleier, fastlege, sykehuslege eller annen terapeut). Fotterapeuten trenger formelt ingen henvisning men målet er å informere fotterapeuten om at her finnes det et behov. Fotterapeuten vil da ofte sette seg i kontakt med pasienten og gi forslag om en behandlingstime.
Spørsmål: Jeg er hjemmesykepleier. Idag (søndag) oppdaget jeg et ny oppstått betent diabetisk fotsår på hælen til en beboer på et omsorgshjem. Hva skal jeg gjøre?
Svar: Pasienten må få en vurdering på sykehus helst i dag. Fastlegen er ikke tilgjengelig fordi det er søndag. Det blir en omvei for pasienten å gå via legevakten hvor han/hun kan risikere å bli sittende i flere timer. I dette tilfellet bør du ringe sykehuset i ditt nedslagsfelt og spørre etter vakthavende ortoped (oftest er det ortopedene som har ansvaret for diabetiske fotsår men det kan variere fra sted til sted, på noen sykehus er det infeksjonsmedisiner som har ansvar for diabetiske sår). Du bør forsøke å ordne med vurdering allerede idag.
Spørsmål: Hvilken bandasje er den beste bandasjen for et diabetisk fotsår?
Svar: Det sies at det ikke finnes dumme spørsmål, men dette er et dumt spørsmål. Hvilken bandasje som er best er først og fremst avhengig av hvor mye sekresjon det er fra såret, hvor det er plassert og om såret er betent. Vi blir ekstra glad når en ikke spør oss om hvilken bandasje som er best men hvilken avlastningsmetode en skal fortrekke. Fordi det er avlastningen som får diabetiske fotsår til å gro, ikke bandasjene.
Spørsmål: Jeg har hørt at det ikke er vits til å ta AAI hos pasienter med diabetes fordi en ikke kan stoler på resultatet. Stemmer dette?
Svar: Nei. En skal absolutt ta AAI hos pasienter med diabetes som er i høyrisiko gruppe for å få sår og hos de som har sår. Det er riktig at en må være forsiktig med tolkningen av resultatene fordi blodkarene hos diabetikere ofte er stive. Men det betyr i praksis at verdiene en måler ofte er dårligere enn det en faktisk har målt. Om en for eksempel måler en AAI rundt 0,8 så kan en være relativt sikker på at den virkelige AAI er noe lavere enn det! Med andre ord kan en da si at pasienten har en AAI rundt 0,8 eller dårligere. Noen pasienter har en AAI >1,3 som også er patologisk og en klar advarsel om at "her er det noe hakkende galt med blodsirkulasjonen". Pasienter med diabetiske fotsår som har en AAI under 0,8 eller >1,3 skal henvises til karkirurgisk vurdering. Så ja, måling av AAI er absolutt av verdi også hos pasienter med diabetes.
Spørsmål: Jeg er fastlege. Jeg har en pasient som har uttalt sensorisk nevropati og har nesten ingen berøringssans igjen i føttene. Hun har et sår på høyre fot. Hun kjenner ikke noe når jeg renser såret men beskriver brennende smerter i hele foten. Det er ikke tegn til infeksjon. Paracet, NSAIDS og Pinex forte har ikke hatt noe som helst effekt. Pasienten er helt fortvilet. Hva skal jeg gjøre?
Svar: Pasienten har sannsynligvis en smertefull perifer nevropati som er en underkategori av nevropatier. Smertene er vanskelig å behandle og selv morfin preparater er ofte ikke tilstrekkelig. Du bør henvise pasienten til en smerteklinikk. Dessverre er ventetiden ofte lang hos smerteklinikker. Vi viser også til vårt kapittel om smertebehandling av kroniske sår. I avvente på timen hos smerteklinikken kunne du prøvd oppstart med for eksempel Neurontin. OBS! Pasienten bør også henvises til en sårpoliklinikk på sykehus siden hun har et diabetisk fotsår om hun ikke allerede er under behandling der.
Spørsmål: Jeg har en pasient med et diabetisk fotsår på fotryggen. Jeg kan se noe som ligner på sene i bunnen av såret. Hvor mye haster det med å henvise pasienten til spesialistpoliklinikk?
Svar: Blottlagt sene eller blottlagt ben er alvorlig og skal behandles på sykehus innen noen få dager. Om en som fastlege sender en vanlig elektronisk henvisning bør man skrive i BLOKKBOKSTAVER- OBS! HASTESAK- TRENGER VURDERING INNEN 3 DAGER øverst i henvisningen. Samtidig bør en holde kontakt med pasienten og sjekke innen 3 dager at han/hun virkelig har fått time. Om pasienten ikke har fått time skal han/hun henvises til ØH poliklinikk på sykehuset samme dag.
Spørsmål: Jeg er fastlege og synes det er absurd hvor dårlig behandlingstilbudet for pasienter med fotsår fortsatt er i Norge. I mange andre europeiske land har en kommet mye lengre. Om en har et illebefinnende som kan ligne bittelitt på et TIA er det snarvei rett til sykehus. Men om en har et diabetisk fotsår kan en risikere å måtte vente i flere uker, av og til måneder selv om det er fare for en amputasjon. Hvorfor blir disse pasientene såpass nedprioritert?
Svar: Svaret er multifaktorielt. Vi i Wounds AS mener at retningslinjene fra helsedirektoratet fortsatt er for passive. De er anbefalinger og ikke obligatoriske retningslinjer. Om helsedirektoratet legger føringer som bestemmer at det skal finnes et tverrfaglige fotteam over alt vil helseforetakene måtte etablere disse innen kort tid. På sykehusnivå er det fortsatt mange leger som ikke forstår hvor alvorlig slike diabetiske sår kan være og hvor rask de ofte forverrer seg. Fortsatt er det også mange allmennpraktiserende leger som ikke har oppdatert seg innen de nyeste retningslinjene for behandling av denne pasientgruppen. Vi har også en lang vei å gå i forhold til forebygging av diabetiske fotsår, spesielt oppfølging av de pasientene som er i høy risikogruppe for å få sår. Fastlegene spiller en avgjørende rolle her og det er meget viktig med regelmessige fotkontroller av BEGGE føttene hos fastlegen.