Nutrition and wound care
Although all caregivers involved with wound care know that nutrition is a key aspect of wound healing, this aspect is often ignored. It is common to tell the patient to eat a healthy, protein-rich and varied diet but most patients will need more practical advice on how to achieve this. Especially patients with large ulcers need a high caloric diet with protein supplementation and vitamin/mineral additives. The majority of patients with chronic ulcers have a diet deficiency.
In elderly patients we ofte underestimate the fluid intake. Many elderly drink far too litle fluids. Many elderly have neglected their fluid intake for many years causing their skin to dry out and loosing its elasticity.
We challenge all of you involved in wound care to have an increased focus on nutrition and to try to evaluate whether the patient needs supplements. In an ideal world every wound patient should have an evaluation done by a clinical nutritionist, but this is unrealistic even in western countries. In bigger hospitals in Africa a clinical nutritionist may be available to aid your patient with making a good diet plan, but in most other situations you will have to make the diet plan yourself. Remember that a good diet plan not only is important when the patient already has an established ulceration, but is also important in the prevention of ulcerations.
Some elderly have a long list of medications resulting in that they daily take a handful of tablets, making them feel full already. It is important to avoid the so -called poly-pharmaceutical effect and to critically evaluate if all tablets the patient takes really are necessary.
Om pasienten ikke er underernært men har et sår, trenger vedkommende ekstra god ernæring. Mange tenker på frukt og grønnsaker når man snakker om variert kost men husk at også nøtter inneholder mange viktige stoffer. Ofte holder det med en liten håndfull nøtter daglig for å sikre de viktigste sporelementene.
Om pasienten klarer å spise greit selv, oppnås lettest optimal ernæring ved å tilby næringsrike mellommåltider og ikke nødvendigvis og øke volumet av hovedmåltidene.
Om en er litt usikker på om pasienten har nytte av vitamin/mineral supplement kan en trygt bruke et multivitamin preparat som for eksempel Nycoplus Multi. Dette preparatet inneholder vitaminer og mineraler i en dose som ikke gir fare for toksisitet. Som oftest inneholder multivitaminene for lite vitamin C i forhold til anbefalingene for ernæring i sårbehandling og disse pasientene bør også ta et separat vitamin C preparat i tillegg (vitamin C er et vannløselig vitamin og kan inntas i høye doser uten av det er fare for toksisitet).
Det aller viktigste er å sikre tilstrekkelig med proteiner, karbohydrater, fett og sikre adekvat væsketilførsel. Om en husker det har en allerede kommet langt. Ikke bli forvirret av alle vitaminer og mineraler som kan være gunstig.
Som tidligere nevnt er vitamin C det viktigste vitamin tilskuddet i sårbehandling og stort sett alle pasienter med sår trenger vitamin C supplement.
Tidligere anbefalte en jern- og sink tilskudd til alle. Det er ikke lenger slik. Nå skal det kun gis jern og sink når det er opplagt at disse stoffene mangler hos pasienten.
Om pasienten trenger ekstra næringstilskudd utover det han/hun klarer å innta via kosten kan Cubitan næringsdrikk være et godt alternativ.
Cubitan er en næringdsrikk spesielt utviklet for pasienter med trykksår, og kan selvsagt også brukes av pasienter med andre typer sår. Cubitan er beriket med L-arginin og inneholder vitamin C, sink og antioksidantene vitamin E, selen og karotenoider. Cubitan er svært energitett og proteinrik. Den inneholder 1,23 kcal/ml og 18 g protein per flaske. Cubitan skal ikke erstatte de vanlige måltidene men skal tas mellom måltidene. Husk at den kan serveres med isbiter eller tilberedes som en sorbet for å gjøre den mer fristende. Det er selvsagt ikke slik at Cubitan er den eneste næringsdrikken som egner seg for sårpasienter. Flere andre av de energi- og spesielt proteinrike næringsdrikkene er også gunstig for pasienter med sår.
Noen pasienter har behov for vitamin A og B, sink og jern tilskudd.
Finn ut hvem som er ernærings ansvarlig i kommunen eller institusjonen din og kontakt disse for å finne ut hvordan dere best kan samarbeide om pasientene.
Figur 1 Nutricia Cubitan er et næringstilskudd som sikter spesifikt mot pasienter med trykksår. Disse pasientene er oftest dårlig ernært. For trykksår kategori 1 og 2 anbefaler produsenten henholdvis en og to flasker Cubitan daglig. For trykksår Kategori 3 og 4 anbefaler produsenten 3 flasker Cubitan daglig. Produktene kan selvsagt også brukes hos pasienter med andre typer sår. Dessuten er det ikke bare pasienter med kroniske sår som trenger næringstilskudd. Også pasienter med akutte sår - for eksempel større postoperative sår vil ha nytte av slike næringstilskudd. Klikk på bildet ovenfor for å komme til en pdf fil (svensk) om Cubitan og sårbehandling.
Undersøkelser for å vurdere ernæringsstatus
Kroppsvekt
Kroppsvekt er en viktig indikator for ernæringsstatus og er enkelt å gjennomføre.
Hva er pasientens normalvekt eller idealvekt? Det finnes flere metoder for å beregne pasientens idealvekt. Hvis en skal være helt nøyaktig er alder, muskelmasse og benbygging faktorer som spiller inn. For å få en rask oversikt kan idealvekten for voksne beregnes slik:
Høyde minus 100 for voksne menn
Høyde minus 110 for voksne kvinner
For eksempel: En mann som er 188 cm høy har en idealvekt rundt 88 kg.
Bodymass Index (BMI)
Når en vet hva pasienten veier kan er regne ut kroppsmasseindeksen KMI (bodymass index BMI). Den beregnes slik
KMI = vekt(kg) / høyde(m)2
Resultatene tolkes slik for voksne:
Tabell 1 Interpretasjon av kroppsmasseindeks
Det er også viktig å ta hensyn til vekttap over tid. Her snakker vi om ufrivillig vekttap og ikke vekttap for å slanke seg. Det er normalt at vekten forandrer seg litt over tid. Men når bør alarmen ringe?
Blackburn et al. definerer det som signifikant vekttap når pasienten går ned 10% av vanlig vekt i løpet av 6 måneder eller kortere tid. De samme forfatterne har laget en oversiktlig tabell som hjelper oss å definere når en bør reagere på vektnedgang
Tabell 2 Tabellen er en retningslinje for å vurdere om pasienten har hatt et signifikant vekttap. For eksempel om en pasienten går ned >7,5 % av sin vanlige vekt i løpet av 3 måneder er det et alvorlig tegn og en bør utrede dette og sette inn ernæringstiltak. OBS! Denne tabellen er ikke rigid. Det vil si at det vil være pasienter som trenger næringstilskudd før vekttapet har blitt så stort som i tabellen.
Ved vektøkning over kort tid er det viktig å sjekke for ødemer som kan lure oss til å tro at pasientens ernæringsstatus har bedret seg.
Blodprøver (biokjemiske indikatorer)
Ved underernæring anbefaler en at følgende blodprøver tas som ledd i utredningen og oppfølgingen: Albumin, Transferrin, Hemoglobin, Hematokrit og Serum-Jern (Serum Ferritin), Vit B12, Folat, Leukocytter (total) og Kolesterol. Ved alvorlig underernæring som har vart over noe tid må en også måle Serum-Fosfat.
Albumin
Serum-Albumin prøven er en indikator på protein innholdet i blodet og brukes en del i screening av ernærings status generelt.
Vanligvis har vi cirka 35-50 gram albumin per liter blod. Blackburn et al. Definerer serum-albumin nivåer mellom 21-30g/L som moderat underernæring og < 21g/L som alvorlig underernæring. Når en screener pasienter med tanke på risiko for å utvikle trykksår bør en definere pasienter med et serum albumin >25g/L som høy risiko pasienter og disse bør få antidekubitus madrass og målrettet forebyggende stell.
Transferrin
Transferrin er et protein i blodet som binder jern og transporterer jern i blodbanen. Forenklet sagt er dette drosjen som kjører jernet rundt i kroppen og setter det av hvor det trengs.
Transferrin brukes mye i vurdering av ernæringsstatus og ansees som mer sensitiv og spesifikk for å evaluere ernæringsstatus enn albumin. Det finnes mindre mengder transferrin i blodet og den har en kort halveringstid på 8-10 dager, det vil si at den reagerer raskt på forandringer i ernæringsstatus. Vårt naturlige lager av albumin er større og derfor tar det litt tid før en ser nedsatte albumin verdier ved mangelfull ernæring.
Under normale forhold har vi cirka 2.12-3.66g/L transferrin i blodet. Albina et al. angir at sår tilheler signifikant dårligere ved transferrin nivåer under 1,5g/L. Blackburn et al. definerer serum transferrin nivåer mellom 1- 1,5g/L som moderat underernæring og transferrin verdier under 1g/L som alvorlig underernæring.
Det er imidlertid noen feilkilder som kan gjøre interpretasjon av transferrin nivåene vanskelig. Jernmangel anemi, større blødninger, blod transfusjoner, kroniske infeksjoner og kroniske inflammasjoner kan ha innvirkning på transferrin nivåene. Med andre ord, det er ikke alltid underernæring når man måler nedsatte transferrin nivåer.
Hemoglobin, Hematokrit og Serum-Jern (Serum Ferritin), Vit B12, Folat
Nedsatt hemoglobin, hematokrit serum jern, Vit B12 og folat i blodet gir økt fare for å utvikle sår og forhindrer allerede etablerte sår fra å gro.
Disse blodprøvene er rutine blodprøver i utredningen av anemi og meningen er selvsagt å fange opp om det finnes en ernæringsbetinget jern- Vit B12- eller folat mangel
Serum Leukocytter
Leukocyttene er de hvite blodlegemene i blodet og de er avgjørende for immunforsvaret. Total antall leukocytter i blodet er også en indirekte indikator for ernæringsstatus.
Total antall leukocytter mellom 0,8-1,2 x 10^9 celler er definert som moderat underernæring og under 0,8 x 10^9 celler som alvorlig underernæring (Shaver et al.).
Pinchkofsky-Devin et al. og Allman et al. har funnet at total antall leukocytter under 1.2-1.5 x 10^9 celler gir økt fare for trykksår.
Antall leukocytter styres av diverse tilstander og tolkningen av verdiene er ikke alltid enkel. Leukocytt tallene stiger oftest ved infeksjon og en underernært pasient kan ha forhøyede leukocytt verdier på grunn av en skjult infeksjon. Ved alvorlige infeksjoner som for eksempel blodforgiftning kan leukocytt tallene være lave uten at det foreligger underernæring.
Serum Kolesterol
Kolesterol har bare fått negativ omtale i media men i realiteten er det en type fett vi trenger i kroppen, bare det ikke blir for mye.
Kolesterol brukes ikke så ofte i vurdering av ernæringsstatus men noen forfattere mener at den bør brukes mer. Nedsatt serum kolesterol under 4.14 mmol/L er assosiert med økt mortalitet hos eldre pasienter.
Serum Fosfat
Dersom pasienten har vært svært dårlig ernært over lengre tid bør en måle fosfat daglig i tillegg til magnesium og kalium før en starter opp ernæringen, og 6 timer etter. Dette gjelder dersom pasienten har BMI <16, vekttap på >15 % siste 6 mnd eller pasienter uten ernæring siste 10 dager. Fosfat må korrigeres dersom den er fallende, en må da også gi pasienten Tiamin og korrigere evt kalium, natrium og magnesium. Disse pasientene må få redusert karbohydrat/glukose inntak i starten.