TROMBOCYTT KONSENTRAT | Wounds Africa

Bruk av trombocyttkonsentrat

NB! I de siste 15 år har de fleste klinikker i Norge brukt Biomet sitt system til å fremstille blodplater til sårbehandling. Av for oss ukjente grunner kan produsenten ikke leverer produktet lenger. Vi har derfor sett oss om etter alternativer. To systemer er spesielt interessante: Reapplix sitt 3CPatch system ( tidligere Leukopatch) og Regenlab sitt PRP system. Vi har testet begge og er fornøyd med resultatene. Det følgende kapittel blir oppdatert om disse to produktene innen desember 2019.

Hovedprinsipper

Trombocytter er blodplater

Om en konsentrerer blodplatene og legger de i et sår gror såret ofte veldig raskt

Trombocyttkonsentrat skal brukes i sår som ikke vil gro på vanlig måte, eller i sår med blottlagt ben eller sene

Når en lager trombocyttkonsentrat brukes pasientens eget blod

Trombocytter er ferskvare og bør brukes senest innen en time etter fremstilling

Vi anbefaler bruk av ferdige "kit" som en kan kjøpe for å fremstille konsentratet

Behandling med trombocyttkonsentrat er en avansert form for sårbehandling og utføres i dag bare i spesialisthelsetjenesten

Hvor kommer trombocyttene fra og hva gjør de i kroppen?

Når en tenker på blodlegemer tenker en først og fremst på de røde blodlegemene som transporterer oksygen og på de hvite blodlegemene som er den viktigste delen av vårt immunsystem. Vi glemmer ofte blodplatene (trombocyttene).

Figur 1 Elektronmikroskopisk bilde av de vanligste blodlegemene (bildet er fargelagt i etterkant). Til venstre et rødt blodlegeme (en erytrocytt), i midten en blodplate (en trombocytt) og til høyre et hvitt blodlegeme (en leukocytt). copyright: commonswikipedia.org

Blodplatene spiller en enormt viktig rolle i kroppen, de har nemlig ansvaret for å reparere skader. Dette er best synlig når vi kutter oss i huden og det danner seg en skorpe. Blodplatene sørger for at blødningen stopper og det er blodplatene som bygger opp skorpen. Etter det setter blodplatene fri en rekke vekstfaktorer som stimulerer cellene til å lukke defekten.

Det finnes mange forskjellige vekstfaktorer. Noen er viktige for å bygge opp kollagen, andre stimulerer knokler til å reparere brudd og andre vekstfaktorer stimulerer vekst av huden over ett sår. Tenk på disse vekstfaktorene som gjødsel. Noen typer gjødsel er bra for rododendron mens rosene trives best med en annen type gjødsel og på samme måte er det også med cellene i kroppen.

Alle blodlegemer dannes i benmargen fra stamceller. Benmargen ser rar ut men er enormt viktig. Det er egentlig fantastisk at kroppen klarer å lage så mange forskjellige blodlegemer fra samme type stamcelle.

Figur 2 Venstre: benmargen i lårbenet til en gris. Høyre: Stamcellene i benmargen differensierer til mange forskjellige typer blodlegemer, blant annet til blodplater. copyright:clinicalillustrations.net

Hvordan kan trombocyttkonsentrat hjelpe i

sårbehandling?

Studier har vist at mange sår gror raskere om en tilsetter blodplater i sårbunnen. Som nevnt ovenfor fungerer dette nesten som et slags gjødsel for såret og det stimulerer cellene til å reparere skaden raskere. En har prøvd å lage noen av vekstfaktorene på syntetisk vis men dette har vist seg å være komplisert. Det enkleste er fortsatt å bruke pasientens eget blod (autologt blod) for å hente ut blodplatene som så legges i såret.

Det hjelper lite eller ingenting om en bare legger vanlig blod i et sår. Blodplatene utgjør kun cirka 1% av blodets volum og en er nødt til å konsentrere blodplatene for at det skal ha effekt. Om en sentrifugerer blodet er det mulig å konsentrere blodplatene slik at en får en cirka 5 x høyere konsentrasjon av platene enn i vanlig plasma. Det er dette en kaller trombocyttkonsentrat. I engelsk litteratur kalles det ofte for platelet rich plasma (PRP)

Figur 3 Illustrasjon på hvordan trombocyttkonsentrat ser ut veldig forstørret. Blodplatene er de lyse rosa/hvite cellene med små "armer". Trombocyttkonsentrat inneholder alltid også noen røde og hvite blodlegemer.copyright:commonswikipedia.org

Siden blodplatene er i flytende form når en har sentrifugert dem vil de bare renne ut av såret og gi liten nytte. En er derfor nødt til å få de til å koagulere (bli til en geleaktig konsistens) for at de skal holde seg i såret. Dette oppnår en ved å tilsette kalsium klorid.

Hvilke sår kan ha nytte av trombocyttkonsentrat?

I prinsippet forventer en at alle sår vil gro raskere om en tilsetter trombocyttkonsentrat. Om en bruker et kommersielt "kit" for å lage konsentratet er det ikke akkurat billig. Det koster cirka 4500.- kr å behandle et sår med trombocyttkonsentrat, så det sier seg selv at dette er noe som er forbeholdt sår som virkelig trenger det. Følgende er gode indikasjoner for å bruke trombocyttkonsentrat.

Sår som ikke har respondert på annen adekvat behandling
Sår med blottlagt ben eller blottlagt sene hvor annen behandling ikke fører til mål

Om en bruker trombocyttkonsentrat på rett indikasjon kan det være kostnadsbesparende! For å sette det på spissen kan det være den billigste behandlingen! Om en har et sår som ikke vil gro og pasienten får stell av hjemmesykepleier hver 3. dag over flere måneder vil bruk av trombocyttkonsentrat være økonomisk gunstig i forhold til personal kostnadene!

For at blodplatene kan feste seg i såret er det viktig at såret er ordentlig rengjort (debridert). Trombocyttkonsentrat vil ikke gjøre noen nytte for seg i sår med mye nekrose eller med høy forekomst av bakterier. Blodplatene vil heller ikke kunne fungere dersom såret siver mye, da blir blodplatene rett og slett skylt ut av såret.

Om en planlegger bruk av blodplater må en ofte forberede såret i et par uker med hyppig debridement og god kompresjonsbehandling slik at alle forhold er optimalisert før en tilsetter konsentratet.

Det finnes ingen kontraindikasjoner til bruk av trombocyttkonsentrat. Det er en helt ufarlig behandling. Men om en bruker det på et sår som ikke trenger det, eller på et sår som ikke er godt nok rengjort, er det sløsing med samfunnets ressurser.

Figur 4 Alvorlig defekt i venstre forfot etter en amputasjon av stortå hos en pasient med et diabetisk fotsår og nedsatt arteriell sirkulasjon. Det er åpen kontakt med underliggende ben. Pasienten fikk 2 behandlinger GPS® III systemet i løpet av 2 uker. Til høyre er sårets omfang etter 4 uker. Såret tilhelet ukomplisert etter dette.

Figur 5 Sår mellom 4. og 5. tå på høyre fot hos en pasient med et diabetisk fotsår. Det er kontakt med ben og såret viste ikke tegn til tilheling med vanlige tiltak. Etter en behandling med GPS® III systemet tilhelte såret innen 6 uker.

Figur 6 Postoperativt sår etter osteosyntese av en høy energi skade i høyre underarm. Etter 3 uker hadde pasienten fortsatt en huddefekt med åpning inn til platen. Etter en behandling med trombocyttkonsentrat (GPS® III) dannet det seg et koagel i såret. Konsentratet er litt mørkere i fargen enn det en oftest ser ved bruk av trombocyttkonsentrat, men såret tilhelte raskt etter dette og var nesten lukket etter 17 dager. copyright: Haukeland Universitets Sykehus

Hvordan lages trombocyttkonsentrat?

For å lage trombocyttkonsentrat trenger en litt utstyr. Vi anbefaler at en kjøper ferdige "kit" for å få et forutsigbart resultat (se også neste avsnitt).

Enkelt forklart tappes cirka 50 ml blod fra pasienten deretter tilsetter en et stoff som forhindrer at blodet klumper seg (citrat). Blodet med citrat sentrifugeres i en rask sentrifuge i 15 minutter. Etter sentrifugeringen har blodet skilt seg i 3 lag. Øverst ligger plasma som er nesten uten noen blodlegemer i det hele tatt. I midten er det et lite lag som også kalles "buffy coat". Her ligger blodplatene konsentrert. Det er også noen hvite blodlegemer, røde blodlegemer og plasma her, men det viktige i dette laget er oppkonsentrasjonen av blodplatene. Dette laget aspireres og må så tilsettes et stoff som nøytraliserer citratet slik at blodplatene kan klumpe seg. Det danner seg en geleaktig klump som kan legges i såret.

Figur 7 Når en sentrifugerer blod med høye omdreininger i cirka 15 minutter vil det skille seg i 3 lag. Det midterste laget kalles ofte for "buffy coat" og det inneholder mest blodplater. copyright: commonswikipedia.org

Gjennom de siste årene har vi funnet ut at resultatene blir enda bedre om en får blodplatene til å koagulere seg i såret istedenfor å danne en geleklump først som så legges i såret. Vår teori er at blodplatene fester seg bedre i såret om de får mulighet til å koagulere først når de er kommet i kontakt med såret.

Trombocyttkonsentrat er ferskvare. En anbefaler at blodplatene er tilført såret helst innen en halvtime etter de er tatt ut av sentrifugen, senest innen en time etterpå.

Har alle pasienter like gode trombocytter?

I utgangspunktet kan en gå ut ifra at blodplatene hos en ung frisk pasient er mer vitale og aktive enn hos en 90 åring. Når det er sagt har vi hatt gode resultater også hos eldre pasienter og etter 10 års erfaring med bruk av trombocyttkonsentrat synes vi det er vanskelig å forutsi hvilke pasienter det vil fungere bra på og hvem det ikke vil fungere like bra på. Vi mener at det viktigste er at såret er godt rengjort og har lav bakteriell belastning før en appliserer trombocyttkonsentratet.

Flere medikamenter påvirker blodplatene, de mest vanlige er NSAIDs (som Ibux, Naproxen, Voltaren osv.), acetylsalicylsyre og warfarin (Marevan).

Vi har ikke praktisert at pasienten skal seponere slike medikamenter før behandling med trombocyttkonsentrat og har ikke hatt negative erfaringer med det. I enkelte tilfeller måtte vi tilsette mer Clotalyst® (GPS® III System) for å få et koagel til å danne seg.

Om pasienten bruker Marevan er det viktig å vite INR-nivået på forhånd. Noen ganger kan pasienten være svært dårlig regulert slik at han/hun ligger over vanlig terapeutisk område og da kan det blø i lang tid fra et innstikk i albuen. Om pasienten ligger i vanlig terapeutisk nivå (2-3) eller litt høyere, er dette sjeldent et problem.

Ferdige "kit" til å lage trombocyttkonsentrat

For å få et forutsigbart resultat med trombocyttkonsentrat anbefaler vi bruk av et kommersielt tilgjengelig "kit" som inneholder alt en trenger for å lage konsentratet fra pasientens eget blod.

Det finnes etter hvert flere leverandører av kit som inneholder alt en trenger. Wounds AS anbefaler bruk av Zimmer Biomet™ sitt "kit" som heter GPS® III. Vi har brukt GPS® systemet i cirka 10 år med gode resultater. Men viktigst for oss har vært den gode oppfølgingen firmaet har hatt år etter år. Når en begynner med trombocyttkonsentrat trenger en god veiledning og opplæring. Dessuten vil en før eller senere komme bort i situasjoner hvor en trenger hjelp fra en kyndig representant fra firmaet.

Figur 8 Zimmer Biomet ™ GPS® III system er det mest brukte systemet for å lage trombocyttkonsentrat verden over.copyright: ZimmerBiomet

Fremgangsmåten ved Zimmer Biomet™ GPS® III og Clotalyst® system

OBS, denne fremgangsmåten varierer noe fra produsentens brosjyrer som er tilgjengelig på firmaets nettside. Dette er en ny variant av prosedyren som gjør at prosessen gjennomføres enda raskere dog med samme resultat

Tilsett 5ml citrat i 60 ml sprøyten og 1 ml citrat i 12 ml sprøyten og lokaliser et egnet stikksted, vi bruker oftest en av venene i albuen (samme plass som en tar blodprøver). Bruk butterfly som nål og aspirer blod til begge sprøytene er fulle. Det er lurt å være to personer når en gjør dette. Den ene plasserer nålen i blodåren og holder den der, den andre aspirerer blodet langsomt. Staseslangen kan være på under hele tappingen. En må ikke aspirere for raskt da kan venen kollabere

Noen pasienter har vanskelige årer og det kan være lurt å spørre en bioingeniør eller en anestesilege om hjelp til stikkingen. Om en starter opp med trombocyttkonsentrat er det uansett lurt å informere laboratoriet om dette slik at bioingeniørene er forberedt på hva de er med på når de blir bedt om å hjelpe

Når blodet er tappet løsner en staseslangen og tar en tupfer med tape over innstikkstedet. En ber pasienten om å trykke på innstikkstedet i cirka 2 minutter eller bøye albuen like lenge. Kast butterflynålen i en beholder for spisse gjenstander. Vend sprøyten opp og ned et par ganger slik at citratet blandes godt med blodet

De 60 ml med blod/citrat i 60 ml sprøyten fylles i GPS III beholderen. Vei beholderen på en egnet vekt (brevvekt). Fyll motvekt for sentrifugering med NaCl til det er nøyaktig samme vekt. 1 ml NaCl tilsvarer cirka 1g i vekt. Vær nøyaktig her, små forskjeller i vekt kan gjøre at sentrifugen ikke står stabilt og kan ødelegge sentrifugen eller føre til mer alvorlig skade

Sett beholderen med 60 ml blod/citrat og motvekten i sentrifugen. Sentrifuger på 3200 omdreininger/min i 15 minutt. Husk at sentrifugen må stå stabilt. Om underlaget rister er det tryggere å plassere sentrifugen på gulvet!

Mens blodet sentrifugerer kan vi forberede Clotalyst® delen av prosessen. Sprøyt Clotalyst-reagent® i Clotalyst® beholderen og tilsett de 12 ml med blod/citrat fra den andre sprøyten. Rist det godt i 15 sekunder. Det har lov å skumme. La det hvile i 15 minutter mens sentrifugen gjør seg ferdig

Når sentrifugen er klar åpnes den og GPS® III beholderen tas ut. Med en 30 ml sprøyte tapper en først ut det gule plasmaet som ligger øverst. Når en har mindre sår kan plasmaet kastes. Om en har større sår kan en av og til bruke dette som "fyllmasse" over trombocyttkonsentratet. Om en ønsker å bruke det kan en overføre plasmaet til den gule beholderen fra "Spray applicator kit"

Via den røde tappekranen aspireres først 2 ml av trombocyttkonsentratet ved hjelp av en 10 ml sprøyte. Før en aspirerer resten av trombocyttkonsentratet ristes beholderen i noen sekunder for å løsne trombocytter som sitter fast i bunnen, trekk deretter ut resten av trombocyttkonsentratet. Volumet skal utgjøre cirka 6 ml

Sprøyt trombocyttkonsentratet i den røde beholderen

Nå bør innholdet i Clotalyst® beholderen ha stivnet til en myk geleaktig masse. Rist beholderen i cirka 15 sekunder. Innholdet vil bli mer flytende igjen. Trekk ut ca. 5 ml fra bunnen av beholderen og plasser det i den klare beholderen

For best resultat anbefaler vi at en bruker 2 komponent systemet fra Spray applicator kit®. Trekk opp alt trombocyttkonsentratet fra den røde beholderen med en 10 ml luerlock sprøyte. Trekk opp Clotalyst® fra den klare beholderen med den lille sprøyten. Blandingsforholdet er 10:1, det vil si for hver ml trombocyttkonsentrat blandes det inn 0,1 ml Clotalyst®. Det er viktig at en holder seg ganske nøyaktig til dette blandingsforholdet. Om en tilsetter for mye Clotalyst® kan det danne seg en seig klump som ikke har samme egenskaper som et vanlig koagel

Wounds AS mener det gir bedre resultater om en lar koagelet danne seg i såret istedenfor å lage et koagel i begeret utenfor såret først!

Figur 9 Fremgangsmåte for tilbredning av trombocyttkonsentrat. copyright: ZimmerBiomet

Når en ser at det har dannet seg et koagel i såret vil det oftest skille fra seg en del væske. Denne overskuddsvæsken kan en tørke forsiktig vekk for at det ikke skal bli alt for fuktig under bandasjen

Trombocyttkonsentratet er levende og det må ikke tørkes ut. Det trivest best i et passe fuktig miljø men må ikke drukne i væske. For å få dette til bruker man enten en selvklebende plastfilm (f.eks. Tegaderm®) men det er viktig at en lager flere små hull med en nålespiss i plastfilmen for at sekretet kan renne ut. En annen metode er å bruke et dobbelt lag av et silikonbasert kontaktlag (f.eks. Mepitel®). Utpå det kan det legges en absorberende polyuretanskumbandasje

Der det er mulig er det en fordel å legge kompresjon over trombocytt konsentratet. For det ene vil det redusere eventuell sekresjon fra såret, for det andre hjelper det å presse blodplatene inn i såret

Det er viktig at en ikke forstyrrer trombocyttkonsentratet i minst 3 dager, det trenger ro og fred til å feste seg. Når en skifter bandasjen er det viktig at en ikke skraper i såret eller bruker skyllemidler

Når det er gått 3-4 dager vil blodplatene oftest ha festet seg i såret og en kan da som regel gå over til en vanlig polyuretanbandasje som skiftes ca. hver 3. dag. Ikke vær fristet til å skrape i såret de første 14 dagene, da risikerer en at en skraper vekk blodplatene! I de første 14 dagene spesielt skal en ikke bruke bandasjer som inneholder noe stoff som kan skade trombocyttene. En skal for eksempel ikke bruke jod- eller sølvholdige bandasjer da en ikke vet hvordan de påvirker blodplatene

Under de beste forhold holder blodplatekoagelet seg friskt og rødt i farge hele veien, da omdanner det seg gradvis til granulasjonsvev. Ofte ser en dessverre at koagelet som i begynnelsen fylte hele sårhulen har skrumpet gradvis vekk. Ikke mist motet likevel, ofte har blodplatene hatt noe effekt allerede

Noen sår er så store eller har så dårlige mottakerforhold at en allerede på forhånd vet at det vil trenge to behandlinger. Ofte appliserer vi behandling nummer 2 innen cirka 14-21 dager

Av og til ser en allerede tidlig i forløpet at alle blodplatene er borte innen kort tid. Da må det vurderes igjen om såret var godt nok rengjort til å ta imot konsentratet. Kanskje sekresjonen fra såret var for stor slik at blodplatene ikke fikk feste. Om forholdene ser bra ut kan en prøve en gang til.

Kan en lage trombocyttkonsentrat uten å kjøpe ferdige "kit"?

Vi anbefaler at en kjøper kommersielle "kit" som inneholder alt en trenger til å fremstille konsentratet. Noen har prøvd å lage trombocyttkonsentrat med et "hjemmelaget" system for å spare penger, men resultatene varierer veldig om en i det hele tatt klarer å lage et koagel. Vi mener resultatene blir mer forutsigbare om en bruker en kommersielt tilgjengelig løsning!

Om en absolutt vil prøve å lage blodplatekonsentrat til bruk i sårbehandling selv (uten "kit") trengs det følgende utstyr:

En 60 ml sprøyte med butterfly for å tappe blod fra pasienten
Cirka 50 ml blod fra pasienten
Citrat for å forhindre at blodet koagulerer før sentrifugering
Staseslange
Reagensrør
En høyhastighets sentrifuge (må klare 3200 omdreininger/minutt)
En pipette til å suge opp blodplatekonsentratet fra midten av reagensrøret
Kalsiumklorid for å få blodplatekonsentratet til å koagulere etter sentrifugering (opphever effekten av citrat som ble brukt i starten)

Figur 10 Følgende utstyr trengs om en vil lage trombocyttkonsentrat selv uten et kommersielt tilgjengelig "kit". Vi i Wounds AS anbefaler imidlertid at en bruker ferdige "kit" for å fremstille trombocyttkonsentrat. Da får en forutsigbare resultater.

En tilsetter 5 ml citrat til 60 ml sprøyten og lokaliserer et egnet stikksted, vi bruker oftest en av venene i albuen (samme plass som en tar blodprøver). Bruk butterfly som nål og aspirer blod til begge sprøyten er fulle. Det er lurt å være to personer når en gjør dette. Den ene plasserer nålen i blodåren og holder den der, den andre aspirerer blodet langsomt. Staseslangen kan være på under hele tappingen. En må ikke aspirere for raskt da kan venen kollabere.

Noen pasienter har vanskelige blodårer og det kan være lurt å spørre en bioingeniør eller en anestesilege om hjelp til stikkingen. Om en starter opp med trombocyttkonsentrat er det uansett lurt å informere laboratoriet om dette.

Når blodet er tappet løsner en staseslangen og tar en tupfer med tape over innstikkstedet. En ber pasienten om å trykke på innstikkstedet i cirka 2 minutter eller bøye albuen like lenge. Kast butterflynålen i en beholder for spisse gjenstander.

Vend sprøyten opp og ned et par ganger slik at citratet blandes godt med blodet.

Blodet fordeles i flere reagensrør som plasseres i en høyhastighets sentrifuge. Hvordan reagensrørene plasseres i sentrifugen er meget viktig i forhold til vekt/motvekt på hver side. Om en ikke er oppmerksom på dette kan det ødelegge sentrifugen eller forårsake enda mer alvorlig skade!

En sentrifugerer i 15 minutter med 3200 omdreininger per minutt.

Etter sentrifugering tas reagensrørene forsiktig ut av sentrifugen. Det er viktig å ikke tippe de eller gjøre brå bevegelser for å bevare laget med trombocytter. Med en pippete aspirerer en det såkalte "buffy coat" laget som er det oransje laget i midten. Med den "hjemmelagede" metoden vil en ikke kunne unngå å få med noe mer plasma og røde blodceller, en får altså en dårligere konsentrering av trombocyttene enn ved bruk av et kommersielt "kit".

Figur 11 Slik vil det se ut når en sentrifugerer blod i et vanlig reagensglass uten å bruke et kommersielt "kit". Trombocyttkonsentratet ligger i det oransje sjiktet i midten. Med et slikt "hjemmelaget" system vil konsentrasjonen og kvaliteten av trombocyttkonsentratet variere mye fra gang til gang.

En ender gjerne opp med ca. 5ml konsentrat. Nå blandes det inn kalsiumklorid for å nøytralisere citratet som var tilsatt i starten. Mengden kalsiumklorid som trengs er avhengig av hvor mange milliliter blodplate konsentrat en har og hvilken form av kalsiumklorid en har.

Når det har dannet seg et koagel legges det i såret og dekkes med plastfilm med små hull eller med et silikonbasert kontaktlag. Det er viktig at såret er rent før en starter behandling med trombocyttkonsentrat. Det er også viktig at såret ikke siver mye. Den bakterielle belastningen må også være under kontroll. Videre håndtering av såret blir som ved trombocyttkonsentrat laget med kommersielt "kit".