Proteiner, karbohydrater og fett
Proteiner
Alle tilhelingsprosesser i kroppen krever proteiner. Byggesteinene til proteinene (aminosyrene) er nødvendige for celledeling og dannelse av viktige enzymer. Proteiner er dessuten viktig for immunforsvaret. Ved proteinmangel ser en økt ødem i vevet som hindrer effektiv utveksling av næringstoffer/avfallsprodukter i huden. Som en tommelfingerregel kan en anta at i sår med mye sekresjon kan pasienten tape opptil 3 g protein per 100 ml sårvæske. Spesielt ved venøse sår som siver mye kan dette representerer et signifikant proteintap hver dag som det må tas hensyn til i beregning av pasientens proteinbehov.
Hvor mye proteiner trenger pasienten?
WHO anbefaler cirka 0,8 g/kg protein til friske mennesker. Dette er for lite proteiner for pasienter med kroniske sår. AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research) anbefaler 1,25 -1,5 g/kg protein men noen pasienter vil ha behov for enda mer. Wagner anbefaler opp til 2.5 g/kg protein avhengig av alvorlighetsgraden av såret. Chernoff et al. har vist at et veldig høyt protein tilskudd (opptil 2.9 g/kg) gav bedre tilheling av trykksår så sant en sørget for optimal væsketilførsel.
Det er altså ikke så lett å finne ut nøyaktig hvor mye protein pasienten trenger. Dessuten er det viktig å vite om pasienten tåler en diett med høyt protein innhold. Pasienter med nedsatt nyrefunksjon må være forsiktige med protein inntaket og her er det spesielt viktig at en sørger for god væsketilførsel for å beskytte nyrefunksjonen.
En kan trygt si at alle pasienter med kroniske sår trenger en kostplan som viser hvor mye proteiner de får i seg.
Rollen av aminosyren L-arginin
Aminosyrer er byggesteinene til proteinene. L-Arginin er en av aminosyrene som tilskrives økende oppmerksomhet i sårtilheling og det finnes nå flere studier som viser bedre tilheling ved arginin tilskudd. Det finnes i naturlige kilder som mandler, valnøtter, hasselnøtter og cashewnøtter, brun ris, nyrebønner, soyabønner og aspargesbønner, hvitløk, løk, tunfisk, laks, kylling, reker, svinekjøtt og melk, sjokolade og solsikkefrø.
Om pasienten ikke klarer å ta til seg tilstrekkelige mengder mat bør en legge til et supplement som inneholder L-arginin. Hvor mye L-arginin pasienten trenger er det noe diskusjon om. De fleste studiene tyder på en daglig mengde mellom 3-6 gram. Om pasienten spiser en del selv holder det oftest med 1,5-2 gram supplement. L-arginin som tilskudd tåles oftest bra men noen pasienter rapporterer magesmerter og diaré noen timer etter inntak. Det er også rapportert om forverring av astma (allergisk reaksjon).
I kroppsbygging verden over er L-arginin for lengst blitt stor butikk og det finnes flere leverandører hvor en kan få kjøpt dette.
Vi anbefaler likevel at pasienten kjøper det hos en kvalitets kontrollert produsent. Om pasienten får næringstilskudd i form av for eksempel Cubitan inneholder den allerede tilstrekkelig L-arginin og pasienten trenger ikke ytterligere tilskudd.
Det finnes flere produsenter av L-arginin i pulverform som kan være ideelle til å blande inn i mat som sauser eller juice. Nedenfor er en oversikt over noen av produktene som er tilgjengelige i Norge. Noen må kjøpes på butikker rettet mot idrett. Vi har ingen opplysninger om det ene eller det andre har kvalitetsfordeler.
Arginine 1000/2000mg
Doseringsposer med aminosyren Arginin i pulverform på en base av karbohydrater. For kostbehandling til medfødte stoffskifte sykdommer. Kan brukes fra fødsel. Fås i 1000 mg og 2000 mg arginin. Leverandør: Navamedic
Solaray Arginin kapsler 500 mg
Solgar L-Arginine 500mg
Forever Living ARGI +
L-Arginine og Vitamin Kompleks: 300mg inneholder 5g L-Arginine, inneholder dessuten en rekke vitaminer. Er i pulverform til å blande med jus eller annen matform.
StarNutrition L-Arginine
Pulverform (dermed lett å blande inn med annen mat eller juice).
Iron Man Arginin simplex
Kapsler 1200mg
Karbohydrater
Karbohydrater gir energi til cellene slik at de kan dele seg og føre til sårtilheling (framskynde sårtilheling). Glukose er det viktigste karbohydratet i denne prosessen. De fordøyelige karbohydratene omdannes alle til glukose og andre monosakkarider i tarmen. Raske karbohydrater består enten av ren glukose eller disakkarider som krever en enkel spalting til glukose, dette fører til et raskt opptak i tarm og blodsukkeret stiger raskt. Blodsukkeret etter inntak av raske karbohydrater synker også brått en tid etter måltidet og blodsukkeret er mer ustabilt enn ved inntak av langsomme karbohydrater. Langsomme karbohydrater krever en lengre prosess før det omdannes til glukose og det gir et mer stabilt blodsukker, derfor er det viktig med inntak av langsomme karbohydrater også til pasienter som trenger langvarig økt energi inntak. Langsomme karbohydrater finnes naturlig i mellomgrovt og grovt brød, grønnsaker, belgvekster og bær. Karbohydratene er viktige for immunforsvaret (energi til hvite blodlegemer og makrofagene). Når nivåene av glukose er lave begynner kroppen å bruke proteiner og fett som energikilde. Dette er uheldig for sårtilhelingen.
Hvor mye kalorier trenger pasienten?
På en illustrativ og lett forståelig måte kan en si at det å ha et moderat trykksår grad III gir et økt kaloribehov som om pasienten jogger 5 kilometer hver dag.
AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research) anbefaler cirka 30-35 kcal/kg for pasienter med trykksår. Jakobs (1999) er mer spesifikk og anbefaler et energibehov avhengig av alvorlighetsgraden av såret, se Tabell 1. Trykksår brukes ofte som referanse siden de er langvarige og ofte har en stor sårflate. De er blant de sårene som gir høyt energiforbruk.
Tabell 1 Daglig energibehov hos pasienter med trykksår (etter Jacobs,1999). Det vil si at en pasient med trykksår som veier 80 kg trenger minst 2400 kcal/døgn. Om en tenker på hva de fleste pasienter på et sykehjem virkelig spiser ser en raskt at mange ikke får de kaloriene de trenger.
Fett
Fettsyrene er nødvendige for celleveggene og lave fettnivåer i kroppen hemmer derfor også sårtilheling. Fettsyrene er også viktige for dannelsen av regulatorstoffer som prostaglandiner og andre regulatorer av immunforsvaret og er dermed viktige for inflammatoriske prosesser.
Matvarer som er rike på fett er oljer, meieriprodukter, kjøtt, fetfisk, nøtter og grønnsaker som avokado.
Når det gjelder tilskudd av fett kan tillegg av tran være et greit alternativ for de som liker det. Ellers kan en for eksempel bruke litt ekstra olje i sauser eller salatdressinger eller tilsette fløte til diverse retter.
Omega-6 fettsyrer ansees som generelt gunstige for den normale inflammatoriske prosessen som foregår i sårtilheling. Når det gjelder Omega-3 fettsyrer alene tror en at de kan ha en negativ innvirkning på sår. Det er interessant at en ser en bedre virkning av omega-6 og omega-3 fettsyrer når de gis sammen. Noen anbefaler derfor at begge fettsyrene gis i 1:1 ratio.
Dersom pasienten har dårlig matlyst og får i seg lite næring kan en vurdere å gi tilskudd i form av fett.
De fleste næringstilskudd produsenter tilbyr såkalte "shots". Dette er høykaloriske tilskudd som er basert på fett. De har et høyt energiinnhold i lite volum, og er derfor spesielt egnet til underernærte pasienter med dårlig matlyst. Fresubin 5 kcal Shot inneholder 5 kcal/ml. Anbefalt daglig dose er 30 ml 3-4 ganger daglig, dvs at den gir opptil 600 kcal ekstra per dag. Nutricia har Calogen Extra Shots hvor den daglige anbefalte mengden av 40 ml, 3 ganger daglig, tilsvarer 480 kcal/dag. Nedenfor er mer informasjon om henholdsvis Fresubion Shot og Nutricia Calogen Extra Shots. Klikk på bildene for å komme til en pdf fil.
