Necrobiosis lipoidica
Necrobiosis lipoidica er en degenerasjon av kollagen i huden og underhuden som fører til atrofi av huden. Tilstanden gir karakteristiske relativt velavgrensede rødlige/brune flekker spesielt på fremsiden av leggene. Den forekommer oftest hos kvinner. Det er signifikant økt forekomst hos mennesker med diabetes. Necrobiosis lipoidica kan være det første tegnet på at en pasient har diabetes. Pasientene skal derfor screenes med tanke på diabetes om de ikke har diagnosen.
Spesielt når tilstanden viser seg som større brune flekker forveksler mange dette med venøs insuffisiens som også kan gi brune hudforandringer (hemosiderin avleiringer i huden).
Det er viktig å kjenne til tilstanden fordi en innimellom vil møte pasienter med ulcerasjoner i en slik lesjon og da er det viktig å erkjenne at en ikke alltid vil komme i mål med standard behandling.
Fordi huden i de berørte områdene er svak kan små traumer raskt føre til ulcerasjoner. Når det først oppstår et kronisk sår i et hudområde med necrobiosis lipoidica kan det være vanskelig å få det til å gro.
Det finnes ikke noen spesifikk behandling for necrobiosis lipoidica, delvis fordi vi ikke kjenner etiologien. Når lesjonene begynner å utvikle seg er de rødlige og inflammerte, i denne tidlige fasen kan det hjelpe med Gruppe III- IV kortikosteroid kremer og/eller kortison injeksjoner i underhuden. I de senere fasene av tilstanden når det er tilkommet atrofi av huden kan kortikosteroider forårsake enda mer atrofi og bør derfor ikke brukes.
Det anbefales å bruke kompresjonsstrømper når man har necrobiosis lipoidica. For det første anses god venøs tømning som gunstig for huden generelt, for det andre kan strømpene gi huden en viss beskyttelse ved slag mot leggen.
Figur 1 Forskjellige manifestasjoner av necrobiosis lipoidica. NB- det finnes mange andre hudsykdommer som kan gi lignende forandringer
Behandling av ulcererende necrobiosis lipoidica
De fleste kroniske sår i hudområder med necrobiosis lipoidica oppstår etter mindre traumer mot leggen. Sårene er ikke alltid store men gror likevel veldig sent. Noen ganger sprer ulcerasjonene seg gradvis over større områder.
Figur 2 Et lite sår i et område med necrobiosis lipoidica på skinnleggen som oppstod etter at pasienten traff en stolkant med leggen. Dette såret er i ferd med å gro men det har tatt flere måneder.
© Joachim Dissemond, M.D.N Engl J Med 2012; 366:2502
Figur 3 Multiple ulcerasjoner i et område med necrobiosis lipoidica på skinnleggen til en pasient. Sårbunnen er gulaktig og har lite granulasjons potensiale. Slike sår kan være vanskelig å få til å gro.
Viktige prinsipper i behandlingen av ulcererende necrobiosis lipoidica
1. Sjekk om pasienten har diabetes (S-glukose, HbA1c). Selv om pasienten har tatt diabetes prøver tidligere bør disse gjentas.
2. Om det er større ulcerasjoner eller sår som ikke har respondert på vanlig behandling i løpet av 6-8 uker bør pasienten henvises til hudlege for videre behandling.
3. Ta ankel-arm indeks av pasienten, noen ganger kan det skjule seg en arteriell insuffisiens bak årsaken.
4. Kompresjonsbehandling anses som gunstig for alle pasienter med ulcererende necrobiosis lipoidica (se også kapittelet om kompresjonsbehandling under "meny"-"praktiske ferdigheter"-"kompressjon").
5. Når det gjelder valg av bandasje finnes det lite anbefalinger for den ene eller den andre bandasjetypen i litteraturen. Ofte er sårene ikke veldig dype og en kan godt bruke en polyurethan skumbandasje. Om såret er relativt tørt kan man bruke en hydrogel i bunnen. Om sårene er små kan en prøve seg forsiktig frem i noen uker men ved manglende fremgang eller til og med økning av sårene skal en ha lav terskel for videre henvisning til hudlege.
6. Det finnes noen kasuistikker som beskriver tilheling ved bruk av kollagen produkter i såret. Se oversikten over kollagenprodukter i kapittel om bandasjer/sårprodukter under "meny"-"verktøy"-"skyllevæsker og bandasjer"-"bandasjer".
7. Kortisonkremer og injeksjoner med kortison i sårkantene kan være effektivt ved sår i tidlig fase. Men ved necrobiosis lipoidica i senfasen hvor det er mye atrofi av huden kan det forverre situasjonen. Dette bør helst overlates hudleger.
8. Andre behandlinger som kan prøves (helst i regi av hudlege) er Tacrolimus krem 0.1% (Protoptic®) og Ciklosporin 2.5 mg/kg/dag (Sandimmun®). Begge disse medikamentene gjør noe med immunresponsen i kroppen og kan dempe immunreaksjon i såret slik at det gradvis tilheler. Injeksjoner med heparin i kantene av såret kan også være effektiv i noen tilfeller. Andre medikamenter som har vært brukt med effekt er Ticlopidin®, Nicotinamide® og Clofazimine®. De fleste har nok aldri hørt om disse medikamentene og de sier seg selv at den slags behandling skal overlates til spesialister som kjenner virkningsmekanismer, interaksjoner og bivirkninger (hudleger).
9. Hudtransplantasjon kan i noen tilfeller være effektivt, men i halvparten av tilfellene vil den transplanterte huden ikke tilhele ordentlig. Laserbehandling og ultrafiolett lys-A er andre modaliteter som kan prøves ved denne tilstanden.
