Pyoderma gangrenosum
Pyoderma gangrenosum (PG) er en hudsykdom alle sårbehandlere må ha noe kunnskap om selv om det er en nokså sjelden diagnose. Tilstanden kan bli aggressiv dersom en manipulerer et sår med debridement eller eksisjon av vev. Når en ikke kan utelukke PG må en altså være tilbakeholden med revisjon av såret.
PG sår er krevende og behandling må overlates til fagpersoner som har erfaring med denne tilstanden. PG behandles først og fremst av hudleger. Dette er ikke en tilstand hvor pasienten skal vente i ukevis for å komme til en vurdering hos hudlege. Det er en "halv-øyeblikkelig" tilstand som bør vurderes av hudlege innen få dager!
Hva er pyoderma gangrenosum?
PG er en sjelden, kronisk inflammatorisk sykdom i huden. I den vestlige verden er insidensen cirka 1/100 000 innbyggere.
Sykdommen rammer oftest voksne mennesker i alderen 20-50 år og kan arte seg på ulike måter. Dette medfører at pasienten ofte får en forsinket diagnose som kan resultere i at sårene vokser seg større og dypere og blir vanskeligere å behandle.
I minst halvparten av tilfellene er tilstanden assosiert med revmatoid artritt, inflammatorisk tarmsykdom (ulcerøs kolitt/Mb. Chrohn) og myeloproliferative sykdommer (for eksempel myeologen leukemi) samt kronisk aktiv hepatitt.
Tilstanden oppstår ofte etter et mindre traume mot leggen, det er ikke sjeldent at det starter med en blå flekk som ser harmløs ut, eller et mindre hematom som så forvandler seg til et smertefullt område med sårdannelse. I andre tilfeller starter sårene som en liten "kvise". Det blir etter hvert flere små sår som flyter sammen til et stort sår.
Ved mistanke om PG skal pasienten henvises til hudlege eller hudavdeling.
Hvordan ser pyoderma gangrenosum ut?
PG kan ligne de fleste sår og blir derfor ofte ikke diagnostisert i tidlig fase. Om PG manifesterer seg på underekstremitetene hvor den forekommer hyppigst er det spesielt vanskelig fordi den kan ligne på venøse, arterielle eller diabetiske sår. De fleste som har holdt på med sårbehandling lenge har gått i den fellen. Om et sår ikke oppfører seg som forventet må en tenke på PG.
Det er noe lettere å tenke på PG om det oppstår sår andre steder, for eksempel i lyskene, overkroppen eller armene. Her er det jo litt mindre vanlig at det skal oppstå sår så da tenker man gjerne tidligere differensialdiagnostikk.
Ved klassisk PG ser man en eller flere ulcerasjoner som ofte er vel avgrensede men dype. En litt lilla/blålig, underminert sårkant gir en nokså sikker pekepinn om at det dreier seg om PG. Det er typisk at en kan trykke ut litt grålig, pusslignende væske fra sårbunnen eller fra under sårkantene. Sårene er ofte svært smertefulle. Pasienten kan ha nedsatt allmenntilstand med feber, leddsmerter og muskelsmerter men disse symptomene trenger ikke være tilstede.
Figur 1 Pyoderma gangenosum kan se veldig forskjellig ut og kan ligne på mange andre typer kroniske sår. Øverst til venstre PG som har oppstått etter en mindre kontusjon mot leggen hvor det ble en liten blodansamling først. Så tilkom det flere små sår som vokste seg sammen til et større sår. Øverst til høyre PG som har oppstått i arret etter en hofteoperasjon. Nederst til venstre Klassisk utseende av PG med lilla-rødlig sårkant. Nederst til høyre Pustuløs PG som begynte som små kviselignede sår før det ble ulcerasjoner.
Finnes det flere former av PG?
En klassifiserer PG inn i 6 kliniske varianter
1 Klassisk/ulcerativ PG
Dette er den vanligste formen for PG. Den er raskt progredierende og begynner gjerne med en pustel som raskt utvikler seg til et smertefullt sår. Denne type PG er ofte assosiert med inflammatorisk tarmsykdom.
2 Pustulær PG
Ved pustulær PG oppstår det pustler i huden i forbindelse med økt sykdomsaktivitet ved inflammatorisk tarmsykdom. Lesjonene bedres ofte parallelt med behandling av grunnsykdommen.
3 Bulløs/atypisk PG
Ømme blemmer som utvikler seg til større blemmer, og deretter blir overfladiske sår med nekroser. Denne tilstanden er ofte assosiert med hematologisk malignitet.
4 Vegetativ
Denne typen PG mangler ofte underminerte sårkanter. Det er enkeltstående overfladiske sår men ofte ganske store. Det er her mindre smerter, og mer et kronisk forløp. En stiller diagnosen PG på grunnlag av pasientens sykehistorie og det kliniske forløpet.
5 Peristomal/post-kirurgi PG
Her blir det sår rundt en stomi eller i/rundt kirurgiske insisjoner. Denne typen sees oftest hos pasienter med inflammatorisk tarmsykdom.
6 Medikament utløst PG
Denne type PG sees i økende grad ettersom visse medikamenter brukes oftere. Det er spesielt immunmodulerende medikamenter, retinoider og glukagon som er kjent for å kunne utløse en PG hos predisponerte mennesker. Noen typer rusmidler (f.eks kokain) kan også utløse PG hos predisponerte mennesker.
Hvordan blir pyoderma gangrenosum diagnostisert?
Det finnes ingen spesifikk test for PG! Diagnosen stilles utifra sårets utseende/oppførsel og pasientens sykehistorie! Det viktigste er at vi som sårbehandlere tenker på denne diagnosen når vi møter et sår som oppfører seg annerledes enn forventet. Når en ser en smertefull ulcerasjon som øker i størrelse til tross for tilsynelatende adekvat behandling må en tenke på PG!
Men hva med biopsi, hjelper ikke det heller med å stille diagnose? Dessverre er det ikke så enkelt å stille diagnosen PG utfra et histologisk preparat. Patologene ser ofte en infiltrasjon av dermis med nøytrofile granulocytter med sekundære dermatitt forandringer ved biopsitaking fra PG men dette kan også forekomme ved andre hudsykdommer.
Det finnes noen patologer som mener at de kan stille diagnosen PG utfra en god biopsi (viktig å ta prøvene i overgangen mellom sår og frisk hud), men de fleste patologer vil si at det er vanskelig. De histologiske funnene vil variere etter type PG, når i forløpet biopsien tas og hvor i såret biopsien er tatt fra. Det beste stedet for å ta en biopsi er fra den røde sonen rundt sårkanten. Husk å ta minst 3 biopsier. Patologen ønsker helst store biopsier og mange anbefaler 6 mm stanse til dette. Det krever litt mot å ta 3 store biopsier fra et slikt sår og en bruker som regel 3 mm stanser.
Vær nøye med å presisere i patologiremissen at en har mistanke om PG. Husk at patologen som regel ikke har sett såret og dine kliniske opplysninger er viktige for hvordan patologen tolker det histologiske bildet.
Biopsi av et PG sår er uansett viktig for å utelukke andre diagnoser, for eksempel et malignt sår!
Hvordan behandler en pyoderma gangrenosum?
PG må behandles med medikamenter! Bandasjevalg er mindre viktig her.
Det mest vanlige er å behandle PG med høydose kortikosteroider, doser rundt 1 mg/kg/døgn er vanlige. Noen anbefaler at en fortsetter med høydose behandling til såret er tilhelet. I noen tilfeller kan en begynne gradvis nedtrapping etter et par uker, dette må vurderes individuelt. I tillegg må pasientene ofte behandles med en lavdosert vedlikeholdsterapi en stund etter at såret er tilhelet for å forhindre residiv.
Ciklosporin (Sandimmun Neoral) er et annet medikament som brukes ved behandling av PG. Da brukes ofte en dose av 5 mg/kg/døgn til lesjonen er tilhelet. Deretter kontinueres behandlingen i ytterlige en måned med lavere dose. Pasienter som behandles med Ciklosporin må følges nøye fordi stoffet gir en rekke bivirkninger (blant annet høyt blodtrykk, polynevropatilignende plager og hypertrofi av slimhinnen i munnen). De fleste pasienter som behandles for PG med Ciklosporin trenger imidlertid kun noen måneders behandling og da er risikoen for bivirkninger mindre.
Noen sentre bruker også avanserte immunmodulerende midler som anti-TNFα inhibitorer (infliximab, adalimumab eller etanercept) mot PG. Andre stoffer som brukes av og til er Dapson, Methotrexat og Cyclophosphamid.
Hvordan skal selve såret behandles?
Spesielt i den aktive fasen er det viktig at en behandler såret veldig skånsomt. Nekrotisk vev skal fjernes forsiktig. Omfattende kirurgisk debridement må unngås da det kan føre til en vesentlig økning av såret!
Vi anbefaler Polymem® i PG sår som har noe nekrose. Vår erfaring er at PG sår tåler den bandasjen godt, den gir en autolytisk debridement effekt og ser ut til å gi noe lindring mot smertene.
Figur 2 Hvis en skal fremheve en bandasje til behandling av PG mener vi i Wounds AS at det må være Polymem®. Vi har gode erfaringer med denne og utfra kasuistikker på internet er det flere behandlere som rapporterer om gode resultater med Polymem®.
Noen har gode resultater med sølvholdige bandasjer eller honning produkter. Når en leter på internett finner en kasuistikker om mange forskjellige bandasjer som har ført til tilheling av PG sår. Igjen, husk at den systemiske kortison behandlingen (eller annen systemisk behandling) er det som er avgjørende for behandling av såret.
Som regel anbefales kompresjonsbehandling til PG sår på underekstremiteter. Fordi sårene oftest er smertefulle må en tilpasse graden av kompresjon til det pasienten tåler.
En prøver ofte Klasse IV steroid salve i PG sår, noen ganger har dette god effekt men det erstatter IKKE den systemiske behandlingen med kortikosteroider eller Cyklosporin! En smører da salven direkte i såret og legger bandasjen over.
En kan også prøve å smøre hudkantene rundt såret med Protoptic salve som har noen av egenskapene til steroidene men uten å være et steroid. Det rapporteres også om effekt av Tacrolimus gel i såret. En ser også effekt av steroid injeksjoner i sårbunnen og i sårkantene (intralesjonal steroid behandling). Dette har vi ikke erfaring med.
Når såret er rent kan en prøve vakuum behandling (NPWT). Dette må utføres av sårbehandlere som har god erfaring med PG sår og NPWT. Forutsetningen for oppstart med NPWT er at pasienten allerede har startet med systemisk behandling mot PG! Denne retningslinjen finnes nok ikke i litteraturen, men det er vår erfaring.
Når såret er tilfredsstillende granulert kan en prøve delhudtransplantasjon. OBS! Traume av hudhøstingen kan utløse nye PG sår på donorstedet! Derfor er det avgjørende at hudhøstingen/hudtransplantasjonen kun foretas i rolig fase, dvs. når pasienten har stått på systemisk medikamentell behandling en god stund!
Hos enkelte pasienter kan hyperbar oksygen behandling være effektiv, det er viktig at en husker at denne muligheten finnes når en har PG pasienter med sår som ikke responderer adekvat.
Husk at PG pasienter med sår ofte trenger smertestillende medikasjon! I de fleste tilfeller vil B- preparater som Pinex/Paralgin forte eller Tramadol være tilstrekkelig, i noen tilfeller trengs det sterkere opiater.
Videre lesing
Her følger det to artikler om PG med noen kasuistikker. Klikk på bildene for å komme til dokumentene. Det første er på norsk og ble utgitt i tidsskriftet til Den norske legeforening, det andre er på engelsk og er publisert på wounds-australia nettsiden. Klikk på bildet for å komme til artiklene.
